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Prof. Roberto Branchi - Professore Associato di Protesi Dentaria - Dipartimento di Odontostomatologia - Università degli Studi di FirenzeSTUDI DENTISTICI Prof. Roberto Branchi - Firenze

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RIABILITAZIONE IMPLANTO-PROTESICA
DEI PAZIENTI ONCOLOGICI TESTA-COLLO

Reparto di Protesi Dentaria e Maxillo-Facciale dell'A.O.U.C. (Firenze)

a cura di R.Branchi, M.A.Prencipe, E.Durval, A.De Salvador

Per quanto concerne le protesi orali, i fattori che condizionano il risultato sono rappresentati dalla sede dove l'impianto viene inserito, dalla sede della chirurgia resettiva, dalla dose di irradiazione.
La letteratura internazionale non dà risultati uniformi in merito al successo; alcuni AA. affermano che il successo è solamente del 50%, altri attestano invece che il successo è praticamente equivalente a quello riscontrato nei pazienti non affetti da patologia oncologica. Tuttavia c'è concordanza di dati quando si discute di dose di irradiazione. I pazienti irradiati sottoposti ad un n. di rad inferiore a 50 Gys, a 10 anni, mostrano un tasso di successo dell'84% circa, mentre sopra i 50 Gys il successo va sotto il 70%; se questi dati si confrontano con quelli osservati nei pazienti non affetti da questa patologia, è possibile affermare che i pazienti irradiati con dosi basse, rispondono alla terapia protetico-implantare come i pazienti non affetti da alcuna patologia.
Va da sé che i pazienti trattati chirurgicamente e non irradiati rispondono alla terapia esattamente come i pazienti non affetti da patologia.
In alcuni casi i pazienti irradiati, prima della terapia protetico-implantare vengono sottoposti a ossigeno-terapia iperbarica, della quale diamo qualche cenno rimandando poi a testi specializzati. La prima osservazione risale a Henshaw (1662), il quale osservò che le ferite croniche miglioravano se i pazienti venivano trasferiti in sedi dove la pressione atmosferica era differente rispetto alla sede dove si trovavano a vivere. Nel 1775, Pristley scoprì l'ossigeno; dal 1878 (Bert) al 1956 (Boerema) sono stati fatti ulteriori studi e negli anni 60-70 Grim iniziò ad utilizzarla in casi di embolia o di problemi legati alla decompressione rapida (medicina subacquea).
In odontoiatria, l'indicazione è rappresentata da infezioni anaerobie che non rispondono alle comuni terapie antimicrobiche ed al trattamento ed alla prevenzione dell'osteoradionecrosi e dell'osteomielite.
Qual è il meccanismo d'azione? Aumenta la tensione di ossigeno nelle aree affette, promuove la formazione di nuovi vasi sanguigni, aumenta il n. di cellule vitali.
È dimostrato dalla letteratura che pazienti sottoposti a dosi di irradiazione superiori a 60 Gys beneficiano molto della terapia iperbarica, soprattutto se debbono essere sottoposti a trattamento protetico-implantare.
Il paziente operato, quando è possibile, viene ricostruito per vicariare la parte di osso asportata chirurgicamente con osso iliaco, costa, fibula o radio. Sull'osso innestato, gli impianti danno, alla luce dei dati attuali, risultati poco soddisfacenti; va tuttavia osservato che una mandibola o un mascellare ricostruito, al di là della terapia implantare, è molto più semplice da riabilitare protesicamente.
Per quanto concerne le protesi facciali, l'uso degli impianti endoossei è alternativo, nella ritenzione extra-orale di queste protesi, agli adesivi. Il successo del trattamento implantare varia molto in funzione della sede. Ad esempio, una epitesi oculare ancorata alla sua sede con impianti ha solamente una percentuale del 50% di mantenersi nel tempo; diversamente accade per l'orecchio (l'impianto viene posizionato nella mastoide) e per il naso (l'impianto viene inserito alla spina nasale anteriore ed a livello della gabella); in questi due ultimi casi i risultati di durata si attestano intorno al 100% circa. Ma se i pazienti sono stati irradiati i risultati sono molto peggiori: in tutte le sedi si sfiora l'insuccesso per il 50% dei casi. È opportuno inoltre tener presente che la pelle intorno all'impianto spesso si macera per infezioni locali intercorrenti e richiede una igiene molto meticolosa che tuttavia, a volte, si rivela ugualmente insufficiente.
Gli impianti come meccanismo di ritenzione si pongono in alternativa agli adesivi, mediante i quali si "incollano" le protesi alla porzione di volto residua. Anche gli adesivi danno problemi, quali la compatibilità dei solventi atti a pulire la pelle prima dell'applicazione, la macerazione della stessa cute, la resistenza alla trazione della protesi che ne garantisca una posizione stabile e duratura per almeno 12 ore.
Nel reparto di protesi dentaria e maxillo-facciale dell'A.O.U.C. sono stati trattati con terapia protetico-implantare 24 pazienti per un totale di 98 impianti. Le protesi rimovibili dal paziente realizzate su questi impianti sono in numero di 8, le protesi fisse in numero di 16; 2 pazienti hanno 1 protesi fissa ed 1 rimovibile; 6 impianti non sono stati protesizzati: 3 di questi erano stati inseriti in altra sede e la posizione che presentano non permette alcun tipo di protesi; 3 impianti sono stati inseriti sempre in altra sede ed il paziente ha rifiutato il trattamento protesico.
Di questi impianti ne sono falliti 2, 1 all'arcata superiore ed 1 all'arcata inferiore, prima della protesizzazione; 3 impianti sono falliti dopo la protesizzazione con protesi rimovibile.
Di questi pazienti, 9 sono stati irradiati; 1 di questi pazienti è deceduto, degli impianti falliti solamente 1 apparteneva ad uno di questi pazienti.

In conclusione, la percentuale di successo alla data odierna (dal 1997 ad oggi i pazienti sono stati trattati, 2 esclusi, dal 2004 al 2007) è del 95%; se si escludono i 6 impianti non caricati protesicamente ma che restano sepolti al di sotto delle protesi, la percentuale di successo è superiore al 94%.
Questi dati ci permettono di affermare che, in questo studio prospettico a 3 anni, la terapia protetico-implantare dà risultati pressoché equivalenti a ciò che si osserva nei pazienti non oncologici testa-collo; che, almeno stando a questi dati, la protesi rimovibile riporta più insuccessi che non la protesi fissa; che nei pazienti irradiati si hanno gli stessi risultati che nei pazienti non irradiati.
Ed inoltre è opportuno osservare che in alcuni pazienti, soprattutto gli emimandibolectomizzati, senza terapia implantare non si può realizzare alcun tipo di protesi.


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