INTRODUZIONE
La protesi totale su impianti rappresenta oggi una opzione di prima scelta soprattutto in casi di pazienti più o meno anziani nei quali si avverte la necessità di ancorare la protesi inferiore, sempre più difficoltosa da stabilizzare rispetto alla protesi superiore.
Da una accurata revisione della letteratura ⁽¹⁾ si rileva la tipologia dei pazienti che saranno oggetto di cure odontoiatriche protesiche nel prossimo futuro.
Il paziente più o meno anziano che rivolge oggi le proprie richieste al dentista è passato attraverso protesi fisse su denti naturali, protesi parzialmente rimovibili oppure protesi su impianti e su impianti e denti naturali e si appresta ad essere candidato ad una protesi totale. Questa condizione è vissuta generalmente bene dal punto di vista psicologico e, solitamente, accettata di buon grado come una naturale evoluzione dell'invecchiamento.
Numericamente la popolazione anziana andrà a crescere nei prossimi 20 anni ma la tipologia del paziente futuro portatore di protesi totale varia in funzione della sua collocazione e dello stato generale di salute.
In una ricerca di Catovic ⁽²⁾ si evidenzia come le protesi totali di pazienti anziani residenti presso le proprie famiglie, necessita di modifica o miglioramento delle protesi in circa l'80% dei casi.
Secondo Garrett ⁽³⁾ il 55% dei pazienti soddisfatti in parte o completamente delle proprie protesi, se queste vengono sottoposte al giudizio del dentista, necessitano di essere migliorate.
Nevalainen ⁽⁴⁾, in uno studio su 144 pazienti di età superiore a 75 anni portatori di protesi totale, dimostra, indipendentemente dai criteri di valutazione utilizzati, che queste protesi necessitano di riadattamento e/o rifacimento in una percentuale variabile dal 10 all'80% dei casi.
Molti pazienti anziani residenti in Residenze Sanitarie Assistite (ex Case di Riposo) presentano malattie neurologiche dell'invecchiamento che rendono estremamente difficile un trattamento protesico quanto meno accettabile; ed inoltre sovente sono trattati da medici generici e specialisti spesso senza completa collaborazione fra sé, con il risultato di complicare ancora di più, per le variazioni cui i tessuti del cavo orale vengono sottoposti, il trattamento protesico. Questa notevole variabilità di tipologia di soggetti implica, da parte del protesista, una valutazione estremamente accurata per poter poi raggiungere, modificando la vecchia protesi o realizzandone una nuova, un buon risultato clinico.
In protesi totale su impianti, per poter raggiungere questo obbiettivo, è indispensabile programmare il trattamento protesico sia sul piano clinico che, ancora prima, sulla valutazione psicologica del paziente da trattare.
Scopo di questo articolo è quello di descrivere quali sono le "attenzioni" cui dovrà attenersi il professionista che si appresta a trattare un paziente totalmente edentulo sia sul piano psicologico che clinico; ed inoltre proporre una metodica personale di realizzazione di protesi totale convenzionale e/o ancorata ad impianti endoossei.

MATERIALI E METODI
La realizzazione di una overdenture su impianti prevede prima la realizzazione di una protesi totale convenzionale. È opportuno ricordare infatti che barre e ball attachements hanno la sola funzione di migliorare la ritenzione di una protesi totale inferiore e superiore ⁽⁵⁾.
Le fasi di realizzazione di questo tipo di protesi prevedono una serie di "passaggi tecnici" che vengono descritti qui di seguito.

Prima impronta
Può essere rilevata con alginato o gesso da impronte. La sua funzione è quella di rilevare tutte le strutture dei mascellari edentuli, dal tessuto osseo ai tessuti mucosi, aderenti e liberi; per questo motivo viene definita da alcuni Autori "panoramica". Deve comprendere, all'arcata superiore, palato duro, molle, i tuber maxillae e l'area del post-dam e tutta la superficie vestibolare; all'arcata inferiore l'area dei trigoni retromolari, l'incisura sigmoidea, il buccal shelf o mensola vestibolare, l'area della linea obliqua esterna e tutta la porzione vestibolare anteriore; dalla parte linguale deve portarsi a circa 2 mm. al di sotto della linea obliqua interna e, anteriormente, coprire l'area del suggello sub-linguale. Post-dam e suggello sub-linguale sono di capitale importanza ai fini della ritenzione della protesi totale superiore la prima ed inferiore la seconda. Il rilievo completo di queste strutture permette di coprire per intero il supporto primario e secondario, fondamentali ai fini della distribuzione dei carichi in funzione (deglutizione, masticazione, parafunzione) ed ininfluente ai fini della stabilità della protesi per i rapporti che la flangia contrae con i tessuti mobili vestibolari e linguali ad entrambe le arcate.
Il problema più importante della prima impronta è rappresentato dalle eventuali compressioni che possono essere esercitate durante l'atto della presa dell'impronta. In letteratura si parla di impronta mucostatica e mucocompressiva. L'impronta mucostatica non prevede alcun spostamento dei tessuti mobili, ma nella realtà i tessuti mobili vengono spostati sempre, in misura maggiore o minore, in funzione della consistenza del materiale da impronta; il materiale che dà minore compressione è il gesso da impronta, anche se è meno pratico da utilizzare. Inoltre, in alcune aree della mandibola posteriore, dalla parte linguale, non raramente, quando sono presenti gravi riassorbimenti ossei, la mucosa, molto sottile, presenta delle pliche, che debbono essere "distese" già dalla prima impronta poiché se rimangono al di sotto della placca protesica definitiva causano dolore al paziente. Questo comporta l'uso di materiale di consistenza superiore alla media ed inevitabilmente vengono generate delle compressioni in altre aree ^(6) (7).

Porta impronte individuale (p.i.i.)
Viene realizzato in laboratorio dopo aver colato in gesso la prima impronta. È buona norma disegnare sull'impronta o sul modello il contorno ed i limiti del p.i.i. avendo di fronte la bocca del paziente. Il p.i.i. può essere realizzato in resina auto o fotopolimerizzabile. Nel primo caso è necessario attendere almeno 24 prima di utilizzarlo in bocca al paziente, lasciandolo sul modello in gesso per impedire deformazioni post-polimerizzazione; nel secondo caso può essere utilizzato subito dopo la completa polimerizzazione che avviene in un fornetto.
L'estensione del p.i.i., secondo la nostra Scuola, deve avere i limiti della futura protesi finita In particolare, oltre ai rilievi anatomici sopra descritti, deve avere una estensione al limite della linea di riflessione, linea immaginaria che si evidenzia stirando, in senso orizzontale, le guance e le labbra. Questo perché se il p.i.i. è troppo esteso (sovraestensione) la protesi finita terrà a riposo ma si dislocherà in funzione; se è poco esteso (sottoestensione), la protesi non terrà neppure a riposo. La linea di riflessione, che si evidenzia con la manovra descritta, si trova a circa 2-3 mm. di distanza dalla linea muco-gengivale; in alcuni casi, ed in particolare nei gravi riassorbimenti ossei, può coincidere, nel settore anteriore, con la linea mucogengivale stessa.
L'area più difficile da evidenziare nel rapporto con la flangia del p.i.i. è rappresentata dall'area vestibolare ai tuber maxillae, poco visibile anche con l'uso dello specchietto.
Inoltre il p.i.i. non è mai molto preciso perché l'odontotecnico, per evitare che il modello in gesso si fratturi durante le manovre di estrazione del p.i.i. lo "scarica" con della cera in corrispondenza dei sottosquadri del gesso; ed inoltre lo isola dalla resina del p.i.i. con un silicone fluido, che ha un certo spessore, per evitare problemi nel distacco dal gesso. ⁽⁷⁾

Bordaggio
È questa la fase successiva nella realizzazione di una protesi totale.
È fondamentale per chiudere il bordo del p.i.i. ed impedire, a riposo, il passaggio di aria al di sotto e la conseguente mancanza di ritenzione e di stabilità. Sono questi due requisiti essenziali di una protesi totale di qualità.
Per ritenzione si intende la "resistenza che la protesi offre al dislocamento verticale ed al ribaltamento antero-posteriore e laterale"; per stabilità si intende "l'opposizione che la protesi fa al movimento in senso orizzontale o rotazionale".
La ritenzione è l'effetto più spettacolare ottenibile con una protesi totale ed ha grande rilevanza sulla psicologia del paziente; la stabilità invece è sostanziale per realizzare una protesi ottimale anche dal punto di vista biologico.
Il bordaggio può essere eseguito in varie maniere e con materiali diversi; la nostra Scuola prevede l'uso della pasta di Kerr, che viene scaldata e posizionata, per settori, sulla flangia protesica, per essere poi schiacciata manualmente sul piano osseo; altre scuole utilizzano la tecnica di Passamonti, che prevede un disegno diverso del p.i.i. ed il posizionamento della pasta di Kerr sul bordo per poi funzionalizzarla in maniera attiva e passiva; altri Autori prevedono l'uso di siliconi per addizione ed altri ancora dei polieteri.
A fine bordaggio il p.i.i. deve risultare stabile e ritentivo, a garanzia della ritenzione e stabilità delle placche protesiche, a riposo, a protesi finita ⁽⁸⁾.

Impronta di precisione
Ha la funzione di rilevare i fini dettagli della mucosa, cioè di adattare al meglio il p.i.i. bordato ai tessuti molli (gengiva libera, aderente, palato, ecc.). Può essere rilevata con materiali da impronta di precisione i più vari ma quelli di uso più comune sono rappresentati dai mercaptani e dalle paste all'osso di zinco-eugenolo.
I mercaptani, in uso oramai da circa 80 anni, non sono per la verità molto precisi rispetto ai materiali da impronta di precisione da protesi fissa o combinata, ma vengono utilizzati abitualmente nella pratica quotidiana peraltro con ottimi risultati.
Le paste all'ossido di zinco-eugenolo, predilette dalla nostra Scuola, prevedono, prima del rilievo dell'impronta di precisione, dopo aver verificato la stabilità e la ritenzione del p.i.i. bordato, di fare su questo dei fori, di circa 2 mm. di diametro, con una fresa a pallina per micromotore, in alcune aree e precisamente: linea mediana della sutura platina (circa 8 fori), area vestibolare frontale superiore (6 fori, 3 al di qua e 3 al di là della linea mediana), area mesiale, in palato molle, dei tuber maxillae (3 fori per parte), area vestibolare frontale inferiore (come il superiore). Il motivo di questo comportamento tecnico è sempre legato alla ricerca di non esercitare pressioni eccessive sui tessuti ed a favorire lo scorrimento ottimale del materiale da impronta.

Modello master
È il modello sul quale viene polimerizzata la protesi che verrà poi consegnata al paziente ed è quello sul quale vengono realizzati, in laboratorio, i valli di registrazione della dimensione verticale.

Dimensione verticale (D.V.)
Una corretta D.V. restituisce al paziente totalmente edentulo un aspetto normale, caratterizzato dal rapporto armonico fra il 3° superiore, medio ed inferiore del volto. È evidente quindi l'importanza fondamentale di questa fase tecnica.
Esistono 2 dimensioni verticali: a riposo ed in occlusione. A riposo perché quando il paziente parla o esegue dei movimenti al di fuori dell'occlusione dei denti artificiali, questi devono essere visibili in forma esteticamente adeguata, in funzione delle caratteristiche del volto del paziente; in occlusione perché quando il paziente porta a contatto i denti artificiali questi devono posizionarsi in una centrica stabile.
La D.V. prevede, da parte del dentista, l'equilibratura dei valli in cera in bocca al paziente per ottenere un corretto rapporto di questi con le guance e le labbra, il parallelismo del piano della cera superiore con il piano bipupillare, con il piano di Camper e la perpendicolarità con il piano passante per il centro della pupilla a paziente eretto; il tutto, in genere, viene ottenuto con il piano di Fox apponendo e/o togliendo cera; il vallo inferiore invece viene in genere posizionato a livello dell'equatore della lingua. Vengono quindi eseguite prove fonetiche (S,V,M) e la prova estetica relativamente ai tessuti molli periorali.
Si rileva quindi l'arco facciale (statico o dinamico) e si fa montare in articolatore a valori medi corrispondente il modello master superiore; dopodiché il vallo superiore ed inferiore vengono riposizionati in bocca al paziente e vengono bloccati insieme alla dimensione verticale di occlusione mediante del gesso da impronta. I valli devono uscire dalla bocca del paziente in una posizione predeterminata ben precisa ed insieme, poiché è pressoché impossibile rimetterli nella stessa posizione al di fuori del cavo orale ^(9) (10).

Scelta dei denti artificiali
Vengono scelti forma e colore e si procede al montaggio dei settori frontali superiori ed inferiori. Dopo la prova estetica in bocca al paziente, si procede al montaggio dei settori latero-posteriori e si fa di nuovo la prova sul paziente del montaggio completo. Raramente questo è completamente soddisfacente, per cui si provvede, quasi abitualmente, a modificare e migliorare il montaggio ^(11) (12).
Il lavoro ritorna in laboratorio dove viene approntata la dyma superiore ed inferiore (in funzione della sede e del numero di impianti da inserire).
La polimerizzazione della protesi viene effettuata dopo l'inserimento degli impianti siano essi da caricare immediatamente che dopo i canonici 4 mesi all'arcata inferiore e 6 mesi all'arcata superiore.

La dyma
Rispecchia in maniera fedele questi parametri che sono fondamentali per scegliere quale tipo di impianto inserire e dove inserirlo e cioè:

• una corretta relazione intermascellare per aver montato in articolatore i modelli in gesso dei mascellari del paziente
• una corretta dimensione verticale di occlusione
• un corretto posizionamento dei denti artificiali perché valutati precedentemente sul piano estetico e fonetico
• un'adeguata estetica dei tessuti molli.

RISULTATI
Mediante questa tecnica è possibile ottenere una protesi totale di qualità.
I parametri di valutazione, a protesi finita, si basano sui parametri forniti da Sato (1998) ⁽¹³⁾ il quale, sulla base della letteratura precedente e di una analisi statistica accurata, correla 7 fattori valutativi garanti della qualità oggettiva di una protesi totale convenzionale.
I fattori sono i seguenti:

• posizionamento dei denti anteriori (estetica)
• distanza interocclusale (dimensione verticale di riposo e di occlusione)
• stabilità della protesi inferiore (capacità della protesi di opporsi ai movimenti sul piano orizzontale)
• occlusione (montaggio dei denti artificiali)
• articolazione (relazione interdentale fra i denti artificiali)
• ritenzione della protesi totale inferiore (capacità della protesi di opporsi ai movimenti di trazione verticale e laterale in senso sagittale ed antero-posteriore)
• limiti della protesi inferiore (cioè la sua estensione)

Il valore massimo ottenibile, in numeri interi, è 100, che significa protesi totale eccellente sotto tutti gli aspetti, il numero minimo è 0 che significa l'esatto contrario.

DISCUSSIONE
Anche per quanto concerne la protesi totale su impianti è opportuno ricordare che le barre ed i ball attachements hanno la sola funzione di migliorare la ritenzione soprattutto della protesi inferiore, ma la copertura dei supporti primari secondari ed ininfluenti deve essere realizzata correttamente per non caricare in maniera incongrua sugli impianti ed avere comunque una buona ritenzione e soprattutto una stabilità ottimale della protesi.
La metodica utilizzata dalla nostra Scuola rappresenta un metodo semplice ed affidabile per conoscere alcune cose fondamentali atte a garantire un risultato predicabile e durevole nel tempo prima di procedere all'intervento chirurgico, e cioè:

• c'è la possibilità di decidere se inserire un impianto transmucoso o sommerso in relazione alla misura della dimensione verticale (se la dimensione verticale è molto bassa l'impianto sommerso mette a nostra disposizione uno spazio vitale per il successivo posizionamento delle connessioni);
• permette di decidere prima se utilizzare come connessione una barra, due ball attachements oppure delle corone primarie avvitate sugli impianti e secondarie solidali con una struttura scheletrata da resinare e che porta i denti artificiali montati;
• la lunghezza dell'impianto non è solo funzione della disponibilità ossea, ma anche della dimensione verticale: può accadere che sia necessario, per motivi igienici ed estetici realizzare una overdenture su doppie corone, ma se gli impianti che si possono mettere sono di lunghezza inferiore a 10 mm. e di calibro inferiore a 4 mm. e la dimensione verticale è troppo alta si esercita un braccio di leva sproporzionato rispetto alla "sopportabilità" degli impianti stessi.

La letteratura sulle dyme è numerosa e ben documentata, ma, l'esperienza della nostra Scuola, che ha realizzato, seguendo pedissequamente le indicazioni degli Autori citati, alcune di queste, ha mostrato che, in generale, funzionano tutte egregiamente ⁽¹⁴⁾.
Il problema che si pone non raramente è invece rappresentato dalla discrepanza che può esserci fra il posizionamento corretto dei denti artificiali dettato dall'estetica e dalla fonetica e la disponibilità ossea dettata dalla rx. panoramica e dal dent-scan. E questo è il motivo per il quale non raramente accade che il chirurgo risponda alle nostre richieste con un "in questa sede non posso mettere impianti". Il trattamento protesico non è un sistema rigido, ma ha una certa capacità di adattamento a situazioni chirurgiche non ottimali. Questo è il motivo per il quale, anche se gli impianti non sono posizionati in maniera ottimale, è quasi sempre possibile ottenere un risultato quantomeno accettabile. Sarebbe tuttavia opportuno che il chirurgo, invece di inserire impianti solo dove c'è ampia disponibilità di osso, si avvalesse più spesso di quelle tecniche (e ad oggi sono numerose) che permettono di portare osso nelle sedi dove l'impianto è sicuramente più utile per ottemperare a quel risultato che si avvicina all'optimum nella realizzazione della protesi finita.

CONCLUSIONI
Il difetto principale di questa tecnica di realizzazione di una protesi totale o rimovibile su impianti è quello di richiedere una analisi accurata preliminare dei rapporti intermascellari ed un allungamento dei tempi di realizzazione della protesi soprattutto se il montaggio dei denti artificiali alla corretta dimensione verticale comporta, da parte del chirurgo, interventi di chirurgia additiva sull'osso tali da richiedere una completa guarigione chirurgica; in cambio si ha la possibilità di sapere con certezza, fin dall'inizio, quale sarà il risultato finito, in armonia con le determinanti assolute della qualità di una protesi totale definitiva.

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Protesi totale superiore ed overdenture su impianti endoossei inferiore in fonetica.

Impianti in sede.

Dimensione verticale di occlusione.

Overdenture inferiore.

Protesi totale superiore.