INTRODUZIONE
I tumori maligni della testa e del collo rappresentano, a livello mondiale, circa il 10% di tutti i tumori maligni e le terapie più efficaci nel trattamento di tali patologie sono rappresentate da chirurgia, radioterapia e chemioterapia, che possono essere impiegate in concomitanza fra loro o come terapie singole.
Nell'ambito della terapia radiante esistono numerosi dispositivi protesici che hanno lo scopo di adiuvare la terapia radiante stessa.
Alcuni dispositivi hanno lo scopo di obbligare certe strutture anatomiche da irradiare in una posizione ripetibile e predicibile. Per esempio per lesioni tumorali della lingua e del pavimento orale da trattare con radioterapia esterna è possibile realizzare uno stent in resina caratterizzato da un flat plate che si estende lingualmente dalla zona dei secondi molari in avanti per impedire alla base della lingua di estendersi oltre il piano occlusale; viene inoltre realizzato un foro sul segmento orizzontale anteriore all'interno del quale il paziente posiziona la lingua. Questo dispositivo intraorale è di più facile realizzazione nei pazienti dentuli per motivi di ritenzione dello stesso.
Altri dispositivi permettono al radioterapista di posizionare il fascio correttamente durante i vari cicli di applicazione della terapia radiante. Questi stents periorali, realizzati completamente in resina, sono caratterizzati da una porzione intraorale ancorata ai denti se presenti altrimenti ai supporti ossei, e da una porzione extraorale a forma di cono che ha la funzione di dirigere il fascio radiante. Il problema della protrusione della lingua all'interno del cono viene risolto con una estensione intraorale in resina che deflette la lingua stessa.
Il terzo e ultimo tipo di dispositivo, presente in letteratura, serve a posizionare una fonte di irradiazione dentro o vicino al sito tumorale (carrier) secondo la metodica terapeutica chiamata brachiterapia, che utilizza tipicamente come il radioisotopo Iridio-192. Pertanto la brachiterapia effettuata con sorgenti di Iridio-192 necessita di un corretto posizionamento delle stesse quanto più vicino possibile alla lesione tumorale che deve essere trattata. La tecnica di realizzazione varia in dipendenza della sede anatomica della lesione tumorale.
Questo lavoro presenta una tecnica semplice e di rapida realizzazione per ottenere il corretto posizionamento delle sorgenti di Iridio-192, traendo vantaggio dalla ritenzione della protesi totale superiore di cui il paziente era portatore.

MATERIALE E METODI
Il paziente, V.Z. di anni 67, si presentò alla nostra osservazione con neoplasia dell'emipalato duro destro a livello dei 2/3 posteriori, per trattare il quale il radioterapista decise di attuare la brachiterapia attraverso sorgenti di Iridio-192.
Il paziente era portatore di protesi totale superiore convenzionale, correttamente realizzata in termini di stabilità e ritenzione verificabili con prove fonetiche, prove di dislocazione, masticazione e deglutizione. È stato quindi deciso di utilizzare la protesi preesistente come supporto per eseguire il dispositivo protesico per la brachiterapia.
Il primo passaggio è stato rilevare una impronta della protesi totale superiore con idrocolloide irreversibile; dopo aver colato il modello in gesso dell'impronta, il modello stesso è stato squadrato e tagliato. È stata quindi scaricata la zona di sottosquadro a livello del colletto dei denti posteriori bilateralmente con cera per garantire una facile inserzione e disinserzione del carrier.
Successivamente sono stati posizionati i tubicini di teflon, seguendo le indicazioni del radioterapista, e bloccati con cera in modo tale che fossero tutti paralleli fra loro e a una distanza di 1 cm l'uno dall'altro, a partire dal margine gengivale destro fino alla linea mediana del palato.
Dopo aver applicato uno strato di isolante sul modello in gesso, è stata preparata la resina acrilica trasparente ed è stata posizionata sul modello in gesso ricoprendo tutto il palato e tutta la corona degli elementi in resina in senso palato-occluso-vestibolare fino a livello del colletto vestibolare in modo da garantire la stabilità del dispositivo protesico durante la terapia radiante. La resina acrilica trasparente è stata polimerizzata in idromuffola a un pressione di 6 Bar e a una temperatura di 40°C per 10 minuti.
Terminata la polimerizzazione la resina è stata rifinita e lucidata con apposite gomme di silicone e pietra pomice, stando attenti a non toccare i tubicini di teflon precedentemente posizionati.
Il dispositivo protesico è stato quindi provato sul paziente per controllare che fosse di facile inserzione e disinserzione e che i tubicini di teflon fossero posizionati il più vicino possibile alla zona affetta dal tumore.

RISULTATI
Il paziente era in grado di inserire e disinserire con facilità ed efficacia il dispositivo al di sopra della propria protesi, che pertanto non è stata modificata, e risultava essere ben stabile.
Il dispositivo, alloggiato in cavo orale, garantiva il corretto posizionamento delle sorgenti di Iridio-192 secondo le indicazioni che erano state fornite dal radioterapista.
Il dispositivo è risultato quindi efficace in termini di ausilio terapeutico, di semplice realizzazione clinico-tecnica e non ha provocato alcun discomfort al paziente.

DISCUSSIONE
Con una semplice metodica protesica è possibile realizzare un dispositivo estremamente utile per la terapia radiante dei tumori maligni del distretto orale. La collaborazione tra il radioterapista e il protesista è indispensabile al fine di ottenere un buon risultato terapeutico.
Il dispositivo descritto permette di posizionare correttamente le sorgenti di Iridio-192 con la opportuna geometria rispetto alla lesione tumorale usando come ritenzione la protesi totale del paziente. Dal momento che è un dispositivo rimovibile, il paziente può usare abitualmente la sua protesi dopo la terapia radiante.
Nel caso di un paziente parzialmente edentulo, la stessa tipologia di dispositivo può comunque essere applicata traendo vantaggio dalla ritenzione data dai denti naturali ancora presenti.

CONCLUSIONI
Questo articolo descrive una semplice metodica per il trattamento di alcuni tumori maligni del cavo orale, con ulteriore vantaggio quello di ridurre la durata del trattamento sfruttando la situazione protesica già esistente e, quindi, un maggiore comfort per il paziente.

Modello in gesso della protesi totale superiore.

Tubi in teflon dove vengono alloggiati i fili di iridio.

Posizionamento dei tubi di teflon, in laboratorio secondo le indicazioni del radioterapista.

Visione palatale dei tubi di teflon che alloggeranno i fili di iridio.