ABSTRACT
Questo lavoro descrive il trattamento protesico in un paziente affetto da malattia tumorale della regione testa-collo in fase terminale con estesa perdita di sostanza ossea e muscolo-cutanea del terzo medio e terzo inferiore del volto al fine di migliorare la funzione masticatoria ⁽¹⁾ e quella fonatoria del paziente ⁽²⁾.

INTRODUZIONE
La riabilitazione protesica di pazienti affetti da patologia tumorale della regione testa-collo si presenta spesso complessa, sia per gli esiti dell'intervento chirurgico che per la frequente concomitanza di trattamento radiante e/o chemioterapico, cui il paziente viene sottoposto; tale trattamento diventa ancora più complesso quando è presente anche un'estesa perdita di sostanza, che coinvolge, oltre ai mascellari, anche parti del volto, con conseguente comunicazione fra cavo orale e cavità anatomiche quali le fosse nasali e il seno mascellare, o fra cavo orale ed esterno ⁽³⁾.
Lo scopo di questo lavoro è quello di descrivere il trattamento protesico palliativo eseguito per un paziente operato per patologia tumorale della regione testa-collo con più recidive nel tempo, e che ha provocato un'ampia perdita di sostanza mascellare e facciale.

CASO CLINICO
Il paziente, G.S. di anni 67, era stato sottoposto 5 anni prima a intervento di asportazione di recidiva tumorale di un pregresso epitelioma del dorso del naso (18 anni prima), a cui ha fatto seguito anche un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva oltreché terapia radiante.
Dal punto di vista dentale erano presenti all'arcata superiore gli elementi naturali da incisivo centrale a secondo molare di sinistra, e a destra da primo premolare a secondo molare. All'arcata inferiore erano presenti gli elementi naturali da secondo molare di destra a secondo molare di sinistra, tutti in buono stato.
Nonostante lo stato degli elementi dentali mascellari residui non fosse ottimale, per ottenere un restauro estetico del settore frontale superiore, è stata realizzata una protesi di tipo scheletrato, considerando il caso come una IV classe secondo Kennedy. La protesi era caratterizzata da placca palatina, sella anteriore, gancio doppio di Bonwill su primo e secondo premolare superiori di sinistra, gancio di Akers su primo e secondo premolare superiori di destra e rests su incisivo centrale e canino superiori di sinistra.
A distanza di circa 1 anno il paziente è stato nuovamente operato per presenza di recidiva tumorale, a cui ha fatto seguito la perdita di tutti gli elementi dentali presenti nell'arcata superiore, una perdita di sostanza anteriore superiore con comunicazione oro-nasale e microstomia; inoltre il paziente è stato nuovamente sottoposto a terapia radiante e chemioterapia.
È stata quindi realizzata una protesi totale superiore, la cui flangia vestibolare anteriore, in corrispondenza della zona da canino di destra a canino di sinistra, è stata posizionata al davanti del labbro superiore in modo tale da ottenere un adeguato montaggio dei denti artificiali frontali senza avere interferenze con il labbro stesso; inoltre sulla porzione vestibolare della flangia è stato incollato un paio di baffi artificiali. La protesi è stata realizzata in resina trasparente per poter meglio mascherare la sua presenza all'esterno del cavo orale, considerando che di fatto doveva funzionare come un'epitesi in resina.
Dopo circa 1 anno la progressione della recidiva tumorale ha provocato un'estesa perdita di sostanza che coinvolgeva la guancia sinistra e l'osso zigomatico, ed esoftalmo del bulbo oculare sinistro da infiltrazione cancerigna degli stromi.
A seguito di questa ulteriore perdita di sostanza la protesi non era più stabile durante l'atto masticatorio e fonatorio e non era più congrua rispetto ai limiti della perdita di sostanza stessa, con conseguente passaggio di liquidi dal cavo orale alle fosse nasali e viceversa.
È stata quindi realizzata una nuova protesi in resina in grado di sostituire anche la porzione della guancia e l'osso zigomatico mancanti. È stata quindi rilevata una impronta della perdita di sostanza con idrocolloide irreversibile, facendo attenzione a chiudere bene le cavità in comunicazione con l'esterno tramite apposite garze vaselinate, in modo tale da evitare che il materiale da impronta potesse andare a livello di tali zone con conseguente rischio di ostruzione o di inalazione di parti del materiale ^(4) (5).
Dopo aver colato il modello in gesso, è stata realizzata una maschera in cera tale da adattarsi alla perdita di sostanza sia come limiti esterni che come profondità. Tale maschera è stata successivamente provata sul paziente e modificata per garantire un facile inserimento da parte del paziente stesso, per la presenza di sottosquadri.
Per ripristinare l'arcata dentaria superiore mancante, è stato realizzato un vallo in cera solidale con la maschera. Dopo il settaggio del vallo, è stata stabilita la dimensione verticale di occlusione ed è stata presa una chiave di centrica in gesso.
Successivamente, il modello superiore con la maschera in cera e il modello inferiore dell'arcata dentaria sono stati montati in articolatore. Quindi sono stati montati i denti artificiali superiori in cera ed è stata fatta la prova sul paziente, controllando che la protesi fosse accettabilmente stabile, che la dimensione verticale ed il rapporto intermascellare fossero corretti e che la base della protesi stessa si adattasse bene ai limiti della perdita di sostanza.
La protesi è stata infine messa in muffola ed è stata realizzata nuovamente in resina trasparente .Dopo essere stata applicata sul paziente, è stato incollato un paio di baffi artificiali per migliorarne l'aspetto estetico.
Il paziente è tornato a controllo dopo circa sette giorni e dall'esame clinico non è stata rilevata presenza di zone di compressione. Inoltre il paziente ha riferito un miglioramento durante la funzione masticatoria e fonatoria e l'assenza di passaggio di liquidi. Il risultato estetico e funzionale è stato apprezzabile.

DISCUSSION
Il tipo di riabilitazione protesica descritto in questo lavoro è un trattamento palliativo per migliorare la qualità di vita di un paziente oncologico in fase terminale, nonostante la qualità non ottimale dei tessuti che circondano la protesi e la quasi totale mancanza di supporti ossei.
Il vantaggio di questo tipo di dispositivo protesico è rappresentato dalla possibilità di riabilitare il paziente sia da un punto di vista funzionale che da un punto di vista estetico tramite un unico trattamento. Essendo la protesi otturatrice e l'epitesi un'unica unità, durante i movimenti di masticazione e deglutizione la lieve mobilità della protesi interessa anche la porzione di epitesi con essa solidale. Tuttavia, essendo la resina lucidata a specchio, ad oggi non ha provocato alcun trauma sui tessuti pur molto fragili del paziente. Inoltre questo tipo di protesi-epitesi è più facilmente detergibile da parte del paziente rispetto ad una epitesi in silicone, tenendo conto delle secrezioni che quotidianamente vengono prodotte dai tessuti.

SUMMARY
Il trattamento protesico proposto in questo articolo permette di realizzare un dispositivo che funzioni allo stesso tempo da protesi otturatrice e da epitesi, come trattamento palliativo in un paziente oncologico della regione testa-collo in fase terminale.

BIBLIOGRAFIA
1. Jacobs JR, Marunick MT. Surgical considerations in maxillofacial prosthetic rehabilitation of the maxillectomy patient. J Surg Oncol. 1988 Jan; 37(1):29-32.

2. Newton JT, Fiske J, Foote O, Loh IM, Radford DR. Preliminary study of the impact of loss of part of the face and ist prosthetic restoration. J Prosthet Dent 1999 Nov; 82(5):585-90.

3. Marunick MT, Harrison R, Beumer J 3^rd. Prosthodontic rehabilitation of midfacial defects. J Prosthet Dent 1985 Oct; 54(4): 553-60.

4. Beumer J 3^rd, Curtis TA, Marunick MT. Maxillofacial Rehabilotation: Prosthodontic and Surgical Considerations. 1st ed. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica, Inc; 1996. p. 377-453.

5. Benoist M. Réhabilitation et prothÈse maxillo-faciales. Paris: Julien Prélat, Editeur; 1978. p. 295-357.

Infiltrazione cancerigna degli stromi, che rende il paziente inoperabile.

Visione ravvicinata ed ingrandita della stessa immagine.

Sovraimpronta facciale in gesso della maschera in cera.

Montaggio in prova e maschera in cera.

Prova della cera con baffi finti per mascherare la protesi.

Protesi finita: visione laterale.