ABSTRACT
La deviazione mandibolare secondaria alla escissione chirurgica radicale per cancro del cavo orale esiterà nel danneggiamento della funzione e nella asimmetria facciale. Vari sono i metodi di riabilitazione, chirurgici o protesici. Nell’ambito della riabilitazione protesica, l’uso di un dispositivo intraorale (piano-guida) permette al paziente di ritrovare la corretta posizione di centrica prima di accedere alla riabilitazione protesica definitiva. Una ulteriore possibilità è quella descritta nell’articolo: il dispositivo ha sia la funzione di riposizionare la mandibola che di permettere al paziente una corretta alimentazione.

INTRODUZIONE
Gli interventi di chirurgia radicale volti a rimuovere una lesione neoplastica del cavo orale comportano sovente una resezione della mandibola, del pavimento della bocca, di porzione della lingua e del palato. ⁽¹⁾
La deviazione mandibolare legata alla discontinuità dell’osso mandibolare in conseguenza dell’atto chirurgico e la relativa alterazione della funzione masticatoria si manifestano clinicamente con asimmetria del volto e malocclusione. ⁽¹⁾ La mandibola residua tende a deviare medialmente e superiormente e questo fenomeno sarà più o meno marcato secondo la sede ed estensione della resezione chirurgica, la quantità di tessuti molli asportati, il coinvolgimento di strutture nervose, la presenza di elementi dentali residui (più evidente in un soggetto edentulo che in un paziente dentulo che abbia avuto elementi dentali in un normale rapporto d’occlusione). ^(1) (2) Per limitare l’handicap di questo clinico è indicato, anche in attesa di un eventuale re-intervento chirurgico di tipo ricostruttivo, un dispositivo correttivo denominato "placca-guida", che può essere applicato o nell’immediato post-operatorio come fissazione intermascellare rigida oppure a breve distanza (7-10 giorni) dall’atto chirurgico come dispositivo rimovibile dal paziente, per restituire funzionalità alla mandibola. ^(2) (3)
Alcuni Autori preferiscono rilevare una impronta con idrocolloide irreversibile sia dell’arcata superiore che dell’arcata inferiore ed una chiave di centrica in cera prima dell’intervento chirurgico resettivo. ⁽⁴⁾
L’obiettivo basilare della riabilitazione è rieducare la muscolatura mandibolare al ripristino di una relazione intermascellare (funzione fisioterapica) da parte della rimanente porzione della mandibola, ⁽⁵⁾ in modo che il paziente possa controllare in maniera adeguata e ripetibile i movimenti di apertura e chiusura; ⁽⁶⁾ questo rappresenta l’inizio di una riabilitazione definitiva mediante protesi rimovibile i cui denti artificiali possano garantire una occlusione stabile; risultati ancora migliori si possono ottenere se vengono associati esercizi fisioterapici, a distanza di 2 settimane dall’intervento chirurgico, consistenti principalmente nell’afferrare il mento e muovere la mandibola lontano dalla sede del difetto osseo. ⁽²⁾ È generalmente accettato che un soggetto parzialmente edentulo ponga meno problemi in termini di riabilitazione di un paziente totalmente edentulo. ⁽¹⁾
La revisione della letteratura mostra vari disegni di base per questi dispositivi protesici fisioterapici, che possono essere ancorati a elementi dentali o a flangie protesiche mascellari o mandibolari. ^{(1) (2) (5) (7)}
Nel caso di paziente emimandibolectomizzato che presenti elementi dentali in buono stato nella porzione di mandibola residua, il dispositivo-guida mandibolare è in genere composto da una placca base ancorata agli elementi dentali residui con una estensione vestibolare diretta dal basso verso l’alto (placca-guida) a scorrere sugli elementi antagonisti: questo è il sistema meccanico che impedisce la rotazione della mandibola verso il lato di resezione ossea. ^(6) (8)
Il successo del trattamento con dispositivo-guida dipende da un precoce inizio della terapia, dalla natura del difetto chirurgico e dalla cooperazione del paziente. La terapia avrà più successo in pazienti che abbiano subito una resezione delle sole strutture ossee, con minimo sacrificio della lingua, del pavimento della cavità orale, e dei tessuti molli adiacenti. L’assenza di uno svuotamento linfonodale del collo o di terapia radiante associata al trattamento chirurgico migliorano ulteriormente la prognosi del trattamento protesico. ⁽³⁾
Scopo di questo lavoro è presentare una nuova possibilità terapeutica per il trattamento protesico di pazienti emimandibolectomizzati che preveda l’utilizzo di un unico dispositivo tanto per la correzione della laterodeviazione che per la funzione masticatoria. Tale dispositivo permette di utilizzare la stessa protesi sia per alimentarsi che per correggere meccanicamente la deviazione della mandibola.

CASO CLINICO
Un paziente maschio di anni 56, si presentò all’osservazione con esiti di emimandibolectomia della porzione sinistra della mandibola. Al momento dell’atto chirurgico non era stata prevista fissazione intermascellare.
Dal punto di vista dentale il paziente presentava alla arcata inferiore tutti gli elementi dentali dal primo premolare di destra al primo premolare di sinistra, dopo il quale iniziava la zona di difetto chirurgico. Sia il canino e primo premolare di destra che di sinistra erano elementi di protesi fissa in oro e resina. Il paziente era portatore di una protesi inferiore rimovibile di tipo scheletrato composta da due ganci di Ackers sul primo premolare di destra e di sinistra e due selle libere, di cui la sella di sinistra portante un molare un resina e la sella di destra portante due molari sempre in resina. Alla arcata superiore erano presenti incisivo centrale, laterale e canino di destra e incisivo centrale di sinistra elementi di protesi fissa in oro e resina e primo molare di sinistra elemento naturale. Il paziente era portatore di protesi scheletrata superiore con struttura a fascia antero-posteriore, gancio circonferenziale sul primo molare e gancio fuso semplice su canino di destra e incisivo centrale di sinistra con rest sulla faccia palatina. La sella libera di destra era colmata da tre premolari e due molari in resina, la sella di sinistra comprendeva incisivo laterale, canino e primo premolare.
Il paziente manifestava una deviazione mandibolare verso il sito di resezione ossea, perciò è stata modificata la protesi inferiore per correggere la laterodeviazione. I contatti occlusali dal lato destro erano buoni quando la mandibola veniva guidata in posizione di occlusione centrica, pertanto non è stato necessario sostituirli.
È stato realizzato uno scudo in cera (Beauty Pink, Moyco Industries Inc., Philadelphia, U.S.A.) solidale con la porzione vestibolare della sella libera di destra, modellato poi in cavo orale per portare il paziente in occlusione centrica e successivamente processato in resina trasparente (Leocryl, Leone S.p.A., Florence, Italy) polimerizzata a caldo in idromuffola (Ivomat IP3, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) per 15 minuti a 40°C alla pressione di 6 bar. La modifica consisteva nell’inserimento di due ancoraggi cilindrici a frizione CONOD (Cendres-Metaux), dei quali la parte maschio di diametro 1,8 mm. e altezza totale 3.0 mm. e la parte femmina di diametro alla base di 2.4 mm. e altezza totale 2,7 mm.. Le porzioni maschio, prima di essere attivate, sono state solidarizzate saldandole agli estremi di una placchetta rettangolare (in lega Pa-Ag-Au-Cu-Zn) dello spessore di 0.5 mm. e di lato 10x5 mm., che è stata successivamente inglobata nella porzione vestibolare della resina della sella libera di destra dello scheletrato inferiore. Lo scheletrato, così assemblato, è stato posizionato in cavo orale ed apposti sulle parti maschio gli analoghi delle corrispettive componenti femmina. Sullo scudo in resina sono stati preparati i due alloggi per queste ultime componenti, vi è stata apposta resina a freddo (Vertex Self Curing, Vertex-Dental BV, Zeist, The Netherlands) e inserito lo scudo in cavo orale. Dopo la polimerizzazione della resina, lo scudo con gli analoghi all’interno è stato sfilato dallo scheletrato e rifinito. Gli analoghi sono stati poi sostituiti dalle porzioni femmina definitive.
Il paziente è stato rivisto dopo 1 settimana per il primo controllo ed era già rilevabile un sensibile miglioramento nella correzione della laterodeviazione. Sono stati poi programmati controlli quindicinali per i successivi 3 mesi. Nell’ambito di questi controlli è stato necessario ribasare la placca di guida con cera dura (Beauty Pink, Moyco Industries Inc., Philadelphia, U.S.A.) per colmare la discrepanza tra la porzione linguale della placca e l’arcata antagonista che si manifestava in funzione delle modificazioni del rapporto intermascellare indotte dal trattamento.

DISCUSSION
Il disegno di base dei vari dispositivi di guida dipende grandemente dallo stato intraorale post-chirurgia, perciò non esistono dispositivi che valgano per tutti i pazienti. ⁽⁸⁾ Per questo motivo è preferibile considerare ogni paziente un caso a sé per ottenere un migliore risultato. ⁽⁸⁾
Pur tuttavia ci sono principi basilari per la realizzazione di un apparecchio funzionale:

• Per ogni paziente dovrebbe essere ripristinata l’occlusione centrica in fase di masticazione attraverso la placca di guida; ⁽⁸⁾
  
• Non esiste articolatore che possa riprodurre i movimenti di una emimandibola, perciò la chiave di centrica dovrà essere registrata nella posizione più vicina possibile a quella di occlusione centrica ma anche più confortevole e ripetibile per il paziente; tale registrazione potrà variare nel tempo in conseguenza ad incrementi o decrementi dei movimenti mandibolari. ⁽⁵⁾
  

• semplice nella realizzazione e modifica;
  
• confortevole per il paziente, anche quando la placca di guida non era inserita;
  
• facilmente detergibile;
  
• funzionale per la problematica presentata dal paziente, tanto da ottenere i risultati attesi.
  

Aspetto intra-orale dell’arcata superiore con la protesi scheletrata del paziente in sede.

Aspetto intra-orale dell’arcata inferiore con la protesi scheletrata del paziente in sede.

La protesi scheletrata inferiore su modello in gesso con mascherina in silicone per mantenere la posizione dello scudo in cera.

Visione intra-orale della placca di metallo con le porzioni maschio degli attacchi, solidarizzata con la resina della flangia vestibolare della sella di destra dello scheletrato inferiore.

Scudo in resina trasparente con gli analoghi delle porzioni femmina degli attacchi in posizione.

Scudo in resina trasparente con solidarizzate le porzioni femmina degli attacchi.

Scudo in resina definitivo bloccato sulla protesi scheletrata inferiore.

Il dispositivo definitivo inserito in cavo orale.