INTRODUZIONE
In odontoiatria è possibile il ripristino di una situazione fisiologica e funzionale attraverso molteplici soluzioni che differiscono tra loro per il valore biologico, per l’aspetto funzionale, per l’aspetto estetico e per l’impegno economico; proprio l’aspetto economico condiziona spesso il paziente nella scelta terapeutica.
Nell’ambito dell’analisi economica ci sono 3 metodi usati nella valutazione della salute ⁽¹⁾. Essi sono il rapporto costo efficacia (CEA), il rapporto costo beneficio (CBA) ed il rapporto costo utilità (CUA).
Scopo di questa analisi è quello di poter confrontare mediante l’analisi costo efficacia (CEA) le diverse soluzioni terapeutiche relativamente alla sostituzione protesica del dente singolo.

MATERIALI E METODI
Per poter sviluppare un’analisi economica sulle diverse opzioni terapeutiche verranno utilizzati dei parametri economici dipendenti direttamente dai costi (iniziali e di mantenimento) e dalla prognosi delle diverse opzioni protesiche che sono tratte dalla revisione della letteratura.
Con il termine costo efficacia (CEA) si intende la valutazione dei costi totali diretti ed indiretti di trattamenti alternativi che abbiano un risultato comune; individua cioè il mezzo meno costoso per raggiungere una finalità. Ad esempio si possono confrontare in odontoiatria i costi di una protesi totale e quelli di una Toronto-Branemark per risolvere una situazione di edentulia completa.
I costi di una terapia protesica per il paziente sono rappresentati dai costi iniziali diretti ed indiretti ma anche dagli interventi di mantenimento e dalle riparazioni occasionali che si possono accumulare durante la vita di una protesi.
Questi costi sono dilazionati in un periodo più o meno lungo e devono essere calcolati al loro valore attuale al netto dell’inflazione ⁽¹⁾.
Creugers ⁽²⁾ definisce il rapporto costo efficacia (CEA) come direttamente proporzionale ai benefici ed inversamente proporzionale ai costi. I benefici sono considerati come un insieme di fattori: estetica, funzione, comfort e durabilità (la prognosi delle protesi di quel tipo).

Creugers ⁽²⁾ semplificando considera questo rapporto come una frazione in cui al numeratore compare la prognosi ed al denominatore i costi e può essere rappresentato graficamente con una retta riportando gli anni di prognosi sull’asse delle ordinate ed i costi sull’asse delle ascisse.
Il rapporto tra i due fattori è dato dall’inclinazione della retta e prendendo in considerazione un unico fine comune che è rappresentato dalla durata di una riabilitazione si può ricondurre ad un rapporto costo efficacia (CEA) - vedi Figura 1.

Tramite la revisione della letteratura possiamo poi valutare le prognosi negli anni delle diverse opzioni terapeutiche per risolvere l’edentulismo del dente singolo. La durata negli anni di un presidio terapeutico abbinata ai costi nel tempo di tale opzione permetterà di eseguire l’analisi economica e di poter quindi risalire al tipo di protesi più conveniente per il paziente da un punto di vista di costo efficacia.

Le diverse situazioni cliniche paradigmatiche che risolvono la situazione di monoedentulia sono:

1. Piccola protesi a ponte di 3 elementi (su denti naturali).
   

2. Protesi in estensione di 1 elemento (ponte cantilever su denti naturali).
   

3. Single-tooth implant.
   

4. Ponti adesivi.
   

5. Protesi parziale rimovibile provvisoria per sostituzione dell’elemento mancante.
   

RISULTATI - PROGNOSI DELLE VARIE OPZIONI TERAPEUTICHE
1) Piccoli ponti
Gli studi relativi alla prognosi nel tempo delle protesi fisse hanno dimostrato risultati concordanti.
Ciò che emerge dalla letteratura è che i fallimenti iniziali di corone e piccoli ponti sono molto rari (circa 1% per anno) con il rischio che aumenta man mano che il manufatto si mantiene nel cavo orale ⁽³⁾. Non esiste comunque una proporzione lineare diretta tra tempo e fallimento - vedi Figura 2.

Creugers ⁽⁴⁾ calcola la percentuale di sopravvivenza delle protesi fisse essere del 74% dopo 15 anni e nella meta-analisi di Scurria ⁽⁵⁾ la sopravvivenza è del 92% dopo 10 anni e del 75% dopo 15 anni.
Secondo Napankangas ⁽⁶⁾ la sopravvivenza dei ponti fissi è a 10 anni dell’84%, anche se i piccoli restauri (3 elementi) si comportano meglio nel tempo delle travate lunghe.
La percentuale di sopravvivenza sembra diminuire molto drasticamente dopo i 10 anni di funzionamento delle protesi ⁽⁷⁾ e questo potrebbe essere tecnicamente spiegato dal meccanismo di fatica cui vanno incontro i materiali utilizzati come le leghe metalliche, la porcellana ed il cemento ⁽⁴⁾. Anche problemi biologici come le carie secondarie sul margine del pilastro protesico possono spiegare la drastica caduta nelle percentuali di sopravvivenza dopo i 10 anni ⁽⁵⁾. Proprio la carie secondaria è considerata la maggiore causa di fallimento in protesi fissa: 18÷31% dei casi secondo Randow ⁽⁸⁾, 22÷24% secondo Walton ⁽⁹⁾, 38% secondo Libby ⁽¹⁰⁾. La perdita di ritenzione del manufatto protesico sarebbe susseguente proprio al decadimento del pilastro causato dalla carie ⁽⁷⁾. Altre ragioni di fallimento sono parodontiti (5%), fratture radicolari (5%), complicazioni endodontiche (10÷15%) e problemi tecnici come la frattura del ponte (1%) e la frattura della porcellana (10÷15%) ^{(3) (7) (8)}.
Ci sono differenze significative tra i vari tipi di corone e ponti: le migliori percentuali di sopravvivenza riguardano i restauri fusi ed in metal-ceramica ^(3) (11); tra questi ultimi la vita media dei manufatti in porcellana e lega vile è esattamente la metà rispetto a quella dei ponti in lega nobile e ceramica ⁽¹²⁾. Riguardo le corone parziali le aspettative sono ridotte specialmente se vengono usate come pilastri. La prognosi peggiore riguarda poi le corone in ceramica integrale ⁽³⁾ utilizzate come pilastro di ponte, diversamente da quanto accade quando questo tipo di corone viene utilizzato per ricoprire un singolo elemento dentale ⁽¹³⁾.
I risultati che emergono dagli studi non chiariscono completamente se la lunghezza della travata influenzi o meno il successo nel tempo dei ponti fissi. Reuter ⁽¹⁴⁾ conclude che 5 o più elementi falliscono più frequentemente della piccola protesi a ponte, mentre negli studi di Foster ⁽¹²⁾ e Leempoel ⁽¹⁵⁾ la lunghezza della protesi non sembra influenzare le percentuali di sopravvivenza in protesi fissa. Napankangas ⁽⁶⁾ sottolinea come i ponti lunghi abbiano percentuali di sopravvivenza inferiori rispetto a quelli di tre elementi. L’Autore conclude che l’età del paziente non sembra influenzare le percentuali di fallimento. Questo è anche la conclusione di Foster ⁽¹²⁾ e Karlsson ⁽⁷⁾ mentre nello studio di Torbjorner ⁽¹⁶⁾ le complicanze ed i fallimenti erano più frequenti nella popolazione anziana con denti ricostruiti con perni moncone fusi. Landolt ⁽¹⁷⁾ stabilì che proprio la presenza di denti non vitali aumentava il numero di fallimenti. Il rischio sembrava crescere quando i perni moncone fusi erano usati nei denti pilastro più distali ⁽⁸⁾ specialmente in sede molare ⁽⁶⁾. Secondo Raustia ⁽¹⁸⁾ la maggior causa di fallimento di ponti e corone è la frattura radicolare.

2) Ponti cantilever
È preferibile sostituire un elemento dentale con una protesi fissa rispetto ad una rimovibile ⁽¹⁹⁾. La protesi fissa cantilever è un restauro che ha uno o più pilastri da una parte mentre dall’altra non è supportata; quindi si viene a realizzare un sistema di leve di primo grado ⁽²⁰⁾.
Quando il "ponte cantilever" è sottoposto alle forze occlusali, esse si scaricano sui denti pilastro. Sono ponti fissi la cui percentuale di sopravvivenza è inferiore rispetto alle protesi a ponte convenzionali anche limitando il numero degli elementi in aggetto. In un follow-up di 5 anni Budtz-Jorgensen ⁽²¹⁾ ha riscontrato una percentuale di sopravvivenza dei cantilever dell’80% a causa della perdita di ritenzione o per frattura dei pilastri. Questa alta percentuale di fallimenti è paragonabile con quella osservata da Randow ⁽⁸⁾ che trovò problemi tecnici nel 16,1% dei pazienti trattati con cantilever con un elemento in estensione e nel 33,7% dei pazienti con cantilever con 2 elementi in estensione dopo 6-7 anni. Le complicanze principali per questo tipo di protesi sono essenzialmente biologiche: lesioni cariose marginali, con frattura del cemento di fissaggio, perdita di vitalità dei pilastri, e soprattutto frattura radicolare dei monconi protesici se devitalizzati ⁽²²⁾. Soprattutto la sostituzione del canino, sia mascellare che mandibolare, con un ponte a cantilever è sconsigliata ⁽²³⁾.

3) Single-tooth implant
Una delle alternative alla protesi fissa convenzionale o a cantilever è rappresentata dall’implantologia.
Un impianto utilizzato per sostituire un dente mancante in un edentulismo intercalare ha una prognosi tra le migliori in implantologia allo stato dell’arte. Jemt ⁽²⁴⁾ è stato il primo Autore che ha introdotto il concetto di single-tooth in letteratura nel 1986. Questo tipo di protesi aveva il 96% di successo a un anno ed il 90% a tre anni. In studi successivi ⁽²⁵⁾ le percentuali di successo migliorano fino ad arrivare al 100% dopo 5 anni nella mandibola ed al 96,6% dopo 5 anni nel mascellare superiore, con una media generale tra le due arcate del 97,2% e tutti i fallimenti sono riferiti al primo anno di carico. La perdita di osso marginale durante il periodo di 5 anni non va oltre 1 mm. Per tutti gli impianti analizzati. La più frequente complicanza registrata durante il periodo di follow-up era lo svitamento della vite di fissaggio ma secondo gli Autori tale problema sarebbe stato in futuro evitato con l’utilizzo più sicuro delle nuove viti in oro al posto delle viti di fissaggio in titanio. Palmer ⁽²⁶⁾ ha riscontrato dopo 2 anni di follow-up una percentuale di successo per il sigle-tooth implant del 100% utilizzando impianti Astra per sostituire elementi dentali mascellari anteriori. Nel suo studio non vengono riferiti casi di complicanze come lo svitamento delle viti di fissaggio e dopo i 2 anni la perdita di osso marginale era trascurabile. Le percentuali di successo implantari si mantengono quasi altrettanto elevate nel restauro delle zone posteriori dei mascellari. Zarb ⁽²⁷⁾ ha riscontrato una percentuale di successo implantare del 97,6% nel mascellare superiore e del 94,3% nella mandibola dopo 7,4 anni con una media per le zone posteriori del 94,3%. Noack ⁽²⁸⁾ in uno studio longitudinale di 16 anni su 1964 impianti applicati afferma che le migliori percentuali di successo riguardano il single-tooth implant dopo aver utilizzato nella sua esperienza IMZ, Frialit-2 e Branemark. Il successo della terapia implantare nell’edentulismo intercalare riguarda anche metodiche più complesse come quella post-estrattiva. I vantaggi di questa procedura sono la preservazione della cresta alveolare ed il risparmio di tempo. Alcuni studi riportano un successo del 93% utilizzando tale tecnica. I risultati a lungo termine sono gli stessi rispetto agli impianti applicati in zone ossee già guarite dall’estrazione ⁽²⁹⁾.
Anche la procedura protesica di collegare impianti e denti naturali per costruire piccoli ponti sembra dare secondo la letteratura buoni risultati. Kindberg in un follow-up di 5 anni ⁽³⁰⁾ ha notato che la sopravvivenza implantare era del 90% e conclude che il trattamento con denti sani parodontalmente ed impianti collegati rigidamente danno ottimi risultati a distanza anche per restauri posteriori ⁽³¹⁾. L’intrusione del dente naturale avviene soltanto se i collegamenti non sono rigidi tra impianti e denti naturali ^(32) (33).

4) Ponti adesivi
L’introduzione della mordenzatura e del bonding da parte di Buonocore ⁽³⁴⁾ nel 1955 ha iniziato l’era dell’odontoiatria adesiva. Nel 1973 Rochette ⁽³⁵⁾ introdusse l’idea di incollare una barra metallica fusa alle superfici linguali di denti anteriori per splintarli usando la mordenzatura ed un cemento resinoso. Tale barra era perforata.
Da quel tempo un numero di modifiche sostanziali del progetto originale hanno migliorato la prognosi di tali restauri e la protesi adesiva è adesso considerata una valida alternativa alla protesi fissa convenzionale. Il disegno originale della protesi incollata suggerito da Howe e Denehy era indicato per la sostituzione del dente singolo anteriore con una preparazione minima dei denti pilastro ⁽³⁶⁾. Successivamente Livaditis ^(37) (38) suggerì una modifica del progetto di questi restauri includendo la preparazione di piani guida, attraverso la riduzione delle superfici linguale e prossimale, e di rests occlusali; suggerì anche la mordenzatura elettrolitica della lega vile per creare una superficie ruvida. In uno studio clinico il ponte di Rochette risultò avere dopo 7,5 anni una percentuale di successo del 28% mentre il ponte incollato elettroliticamente mordenzato aveva una percentuale addirittura del 64% ⁽²⁾. Successivamente furono suggeriti altri tipi di mordenzatura chimica acida e con polvere di ossido di alluminio ⁽³⁹⁾. Per migliorare la prognosi dei ponti incollati è stato poi suggerito di praticare dei solchi mesiali e distali sulle superfici dei denti pilastro ⁽⁴⁰⁾. Tali ponti incollati si reputa abbiano una sopravvivenza del 70% a 3 anni ⁽⁴¹⁾. Comunque l’uso dei ponti incollati dovrebbe essere limitato alla sostituzione del dente singolo ⁽⁴²⁾. I restauri anteriori hanno migliore prognosi dei posteriori ⁽²⁾. Tra questi ultimi i restauri mandibolari sono quelli associati ad una prognosi peggiore in quanto l’altezza maggiore dei denti mascellari rispetto ai mandibolari risulta in una maggiore area utilizzabile per la cementazione adesiva.
L’uso dei ponti incollati al posto della protesi fissa convenzionale in alcuni casi è predicibile per la preservazione del tessuto dentale sano e per i minori costi di trattamento e di laboratorio cui viene sottoposto il paziente.

5) Parziale di resina provvisorio rimovibile
Per quanto riguarda le protesi rimovibili è dimostrato da studi di Kerschbaum ⁽³⁾ che solo il 50% di tali restauri è clinicamente accettabile dopo 10 anni dall’inserzione.
Tali regole valgono per le protesi ritenute da ganci fusi e da attacchi di precisione. Per quanto riguarda la protesi parziali con ganci a filo, esse sono da considerarsi dei provvisori di lunga durata; la loro prognosi è di circa 3 anni e sono in grado di determinare considerevoli complicazioni (qualora siano utilizzate per troppo tempo) quali cambiamenti ecologici nel cavo orale, trauma meccanico verso parodonto, mucosa orale e tessuti duri, stress da trauma occlusale sui denti pilastro.

COSTI DELLE VARIE OPZIONI TERAPEUTICHE
Dagli ultimi risultati della Letteratura emerge che la prognosi delle piccole protesi fisse convenzionali a 10 anni è circa dell’85÷90%. Tale percentuale di sopravvivenza decresce drasticamente dopo i 10 anni per il meccanismo di fatica cui sono sottoposti i materiali.
Nella nostra analisi economica abbiamo suddiviso i costi protesici per il paziente in diretti ed indiretti. Tali costi sono stati calcolati in base a quelli della nostra struttura universitaria (Florence Dental School) in €.
Nei costi diretti per ogni soluzione protesica abbiamo valutato il costo in ore lavorate dal personale medico (protesista, eventuale chirurgo) e dall’infermiere, il costo dei materiali utilizzati, le spese di laboratorio e le spese radiologiche - vedi Figura 3.

Nei costi indiretti abbiamo calcolato il tempo speso dal paziente (orario sottratto al suo lavoro) e le spese da lui sostenute nel raggiungimento della struttura universitaria (vedi Figura 3).
La sommatoria dei costi diretti per il ponte convenzionale di 3 elementi è di 2025,00 €. Sommando i costi indiretti (285,00 €) la spesa complessiva è di 2310,00 € per il paziente per cui il CEA di tale presidio terapeutico è di circa 0,0049 (10 anni diviso 2310,00 €).
Per i ponti cantilever con un elemento in estensione le percentuali di sopravvivenza sono a 10 anni drasticamente inferiori (circa 60%) a causa delle complicanze soprattutto biologiche. Il costo per il paziente di tali protesi invece è analogo a quello dei ponti fissi convenzionali (circa 2310,00 € per un ponte di 3 elementi). Il CEA è di circa 0,0030.
La sostituzione di un elemento dentale con un single-tooth implant ha una delle migliori prognosi in odontoiatria al momento attuale. Secondo gli studi di letteratura le percentuali di successo sono a 10 anni circa del 90%.La somma dei costi diretti del single-tooth implant è di circa 1250,00 € e la somma dei costi indiretti è 297,5 €. Il costo complessivo per il paziente quindi è 1547,50 € ed il CEA elevato (CEA = 0,0064).
Il costo di un ponte adesivo di 3 elementi è anche secondo la letteratura circa 1/3 di quello di un ponte tradizionale (800,00 €) mentre la loro prognosi è a 10 anni molto inferiore alle altre esaminate.
Infine la protesi rimovibile ha un costo di circa 1/5 del ponte convenzionale (500 €) e una prognosi molto inferiore (circa 3 anni).

DISCUSSIONE
Analisi economica CEA: le più frequenti cause di edentulismo intercalare sono le seguenti: agenesia dentale (33%), traumatismo (20%), complicazioni endodontiche (15%), complicazioni endodontiche correlate al traumatismo (9%), malattia parodontale (4%), carie (13%), ragioni ortodontiche (2%) e dente incluso (2%). Tutte queste situazioni possono essere risolte con la protesi parziale rimovibile che però comporta alcuni problemi correlati alla tolleranza del paziente oltre ai problemi visti in precedenza ⁽⁴³⁾.
La protesi fissa a cantilever offre notevoli vantaggi sul piano estetico e funzionale (è cementata, quindi fissa) ma la prognosi negativa nel tempo (80% di sopravvivenza a 5 anni) ne determina un CEA (rapporto prognosi-costi nel tempo) sfavorevole rispetto agli altri presidi terapeutici (circa 0,0030).
Se confrontiamo il CEA del sigle tooth implant (0,0064) con il CEA del ponte di 3 elementi convenzionale (0,0049) abbiamo percentuali di sopravvivenza simili a 10 anni con costi iniziali e di mantenimento inferiori da parte del single-tooth implant (lo svitamento e la sostituzione delle viti di fissaggio implantare è un fenomeno che negli ultimi anni si è andato affievolendo ⁽²⁶⁾. Le percentuali di sopravvivenza dei ponti convenzionali dopo i 10 anni si abbassano drasticamente per i motivi biologici sopra menzionati. Perciò, considerando anche i benefici del single-tooth, implant ossia il risparmio di sostanza dentale (minore costo biologico) e l’impatto psicologico che questo ha sul paziente, si predilige nettamente in termini di costo-efficacia e quindi di convenienza per il paziente quest’ultimo tipo di soluzione.

Infine un ultimo confronto interessante è quello tra la protesi convenzionale, il single-tooth implant e la protesi adesiva. Considerando i costi di costruzione che per la protesi adesiva sono di circa 1/3 rispetto ad un ponte a 3 elementi e ad un single tooth implant, si può dire che il punto di equilibrio nei rapporti CEA dei 3 restauri si ottiene quando il 50% di sopravvivenza (durabilità) delle protesi adesive è di circa 6 anni e mezzo ⁽²⁾. I dati clinici indicano un miglior rapporto CEA per i ponti adesivi anteriori che hanno aspettative migliori rispetto ai posteriori.

CONCLUSIONI
La struttura analitica sviluppata in questo articolo offre una base matematica per valutare la convenienza per il paziente nell’usufrutto dei vari presidi terapeutici nella sostituzione dell’elemento singolo mancante.

I costi iniziali dei dell’implantologia sono inferiori ai costi del ponte convenzionale. A parità di prognosi il rapporto costo efficacia del singletooth implant è nettamente migliore rispetto a quello della protesi fissa convenzionale consigliando gli Autori a preferire tale presidio terapeutico anche per il miglior impatto psicologico sul paziente e per il minor costo biologico di tale soluzione.

Avendo la protesi adesiva costi di costruzione relativi (1/3 rispetto alla convenzionale), tale presidio terapeutico viene considerato dagli Autori come funzionale se l’aspettativa di vita della riabilitazione da parte del paziente non è eccessiva (6-7 anni).

La protesi parziale rimovibile non è considerata un conveniente presidio terapeutico per il paziente vista la scarsa prognosi ed i problemi di tolleranza che essa provoca.

BIBLIOGRAFIA
1. Lewis DW, Optimized therapy for the edentulous predicament: cost-effectiveness considerations. JPD 1998. 79:93-9.

2. Creugers NHJ, Kayser AF, Van’t Hof MA. A seven and a half year survival study of resin bonded bridges. J Dent Res. 1992 71:1822-5.

3. Kerschbaum Th, Leempoel P. Kronen und brucken. Fortschritte der zahnarztlichen prothetic und werkstoffkunde. Vol.4. pp 109-136. Munchen: Hanser. 1989.

4. Creugers Nh, Kayser AF, Van’t Hof MA. A meta-analysis of durability data on conventional fixed bridges. Community Dent Oral Epidemiol. 1994. 22:448-52.

5. Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. Meta-analysis of fixed partial denture survival: prosthesis and abutments. JPD 1998. 79:459-64.

6. Napankangas R, Salonen Kemppi MAM, Raustia AM. Longevity of fixed metal ceramic bridges prostheses:a clinical follow up study. Journal of oral rehabilitation. 2002. 29;2:140149.

7. Karlsson S. A clinical evaluation of fixed bridges, 10 years following insertion. Journal of oral rehabilitation. 1986. 13:423-432.

8. Randow K, Glantz P, Zoger B. Technical failures and some related clinical complications in extensive fixed prosthodontics. Acta Odontol Scand. 1986. 44:241-255.

9. Walton JN, Gardner FM, Agar JR. A survey of crown and fixed partial denture failures: length of service and reasons for replacement. JPD 1986. 56;4:416-421.

10. Libby G, Arcuri MR, Lavelle WE, Hebl L. Longevity of fixed partial dentures. JPD 1997. 78:127-31.

11. Palmqvist S, Swartz B. Valutazioni di corone e protesi parziali fisse a 18-23 anni dall’inserzione. Rivista internazionale di odontoiatria protesica. 1993. 3:279-285.

12. Foster LV. The relationship between failure and design in conventional bridgework from general dental practice. Journal of oral rehabilitation. 1991. 18:491-495.

13. Oden A, Andersson M, Krystek-Ondracek I, Magnusson D. Five-year clinical evaluation of Procera AllCeram crowns. JPD 1998. 80:450-456.

14. Reuter JE, Brose MO. Failures in full crown retained dental bridges. Br Dent J. 1984. 157:61-63.

15. Leempoel PJB, Kayser AF, Van Rossum GMJM, De Haan AFJ. The survival rate of bridges. A study of 1674 bridges in 40 Dutch general practices. Journal of oral rehabilitation. 1995. 22:327-330.

16. Torbjorner A, Karlsson S, Odman PA. Survival rate and failure characteristics for 2 post design. JPD 1995. 73:439.

17. Landolt A, Lang NP. Results and failures in extension bridges. A clinical and roentgenological follow-up study of free-end bridges. Schweizerische Monatsschrift Zahnmedizin 1988. 98:239.

18. Raustia AM, Napankangas R, Salonen MAM. Complications and primary failures related to fixed metal ceramic bridge prosthesis made by dental students. Journal of oral rehabilitation. 1998. 25:677-680.

19. Wright WE. Success with the cantilever fixed partial denture. JPD 1986. 55;5:537-9.

20. Botelho MG, Nor LC, Kwong HW, Kuen BS. Two-unit cantilevered resin-bonded fixed partial dentures-A retrospective preliminary clinical investigation. The international journal of prosthodontics. 2000. 13;1:25-28.

21. Budtz-Jorgensen EA, Fleming I. 5 year longitudinal study of cantilevered fixed partial dentures compared with removable partial dentures in a geriatric population. JPD 1990. 64:42-47.

22. Hammerle C, Ungerer MC, Fantoni PC, Bragger U, Burgin W, Lang NP. Long term analysis of biologic and technical aspects of fixed partial dentures with cantilevers. The int J of Prosthodontics. 2000. 13;5:409-415.

23. Cheung GSP, Dimmer A, Mellor R, Gale M. A clinical evaluation of conventional bridgework. Journal of oral rehabilitation. 1990. 17:131-136.

24. Jemt T Modified single and short-span restorations supported by osseointegrated fixtures in the partially edentulous jaw. JPD 1986. 55:243-247.

25. Henry PJ, Laney WR, Jemt T, Harris D, Krogh PHJ, Polizzi G, Zarb GA, Hermann I. Osseointegrated implants for single tooth replacement: a prospective 5 year multicenter study. JOMI. 1996. 11;4:450-455.

26. Palmer RM, Smith BJ, Palmer PJ, Floyd PD. A prospective study of Astra single tooth implants Clin Oral Impl Res 1997. 8:173-9.

27. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants in posterior partially edentulous patients. Int J Prosthodont. 1993. 6:189-196.

28. Noack N, Willer J, Hoffmann J. Long term results after placement of dental implants: longitudinal study of 1964 implants over 16 years. JOMI 1999. 14:748-755.

29. Becker W, Becker B. Replacement of maxillary and mandibular molars with single endosseus implant restorations. A retrospective study. JPD 1995. 74:51-5.

30. Kindberg H, Gunne J, Kronstrom M. Tooth and implant supported prosthesis:a retrospective clinical follow up up to 8 years. The international journal of prosthodontics. 2001. 11;6:575-581.

31. Gunne J, Astrand P, Lindh T, Borg K, Olsson M. Tooth implant and implant supported fixed partial dentures: a 10 year report. The international journal of prosthodontics. 1999. 12;3:216-221.

32. Lindh T. Dahlgren S, Gunnarsson K, Josefsson T, Nilson H, Wilhelmsson P, Gunne J. Tooth implant supported fixed prosthesis: a retrospective multicenter study. The international journal of prosthodontics. 2001. 14;4:321-328.

33. Hosny M, Duyck J, van Steenberghe D, Naert I. Within subject comparison between connected and non connected tooth to implant fixed partial prosthesis: up to 14 year follow up study. The international journal of prosthodontics. 2000. 13;4:340-346.

34. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res. 1955. 34:849-853

35. Rochette Al. Attachment of a splint to enamel of lower anterior teeth. JPD 1973. 30:418-423.

36. Howe DF, Denehy GE. Anterior fixed partial denture utilizing the acid etch technique and a cast metal framework. JPD 1977. 37:28-31.

37. Livaditis GJ. Cast metal resin bonded retainers for posterior teeth. J Am Dent Assoc. 1980. 101:926-929.

38. Livaditis GJ, Thompson VP. Etched castings: An improved retentive mechanism for resin bonded retainers. JPD 1982. 47:52-8

39. Omar El-Mowafy, Rubo MHM. Resin-bonded fixed partial dentures-a literature review with presentation of a novel approach. International journal of prosthodontics. 2000. 13;6:460-467.

40. Rammelsberg P, Pospiech P, Gernet W. Clinical factors affecting adhesive fixed partial dentures:a 6 years study. JPD 1993. 70:300-7.

41. Serdar Cotert H, Ozturk B. Posterior bridges retained by resin-bonded cast metal inlay retainers: A report of 60 cases followed for 6 years. J Oral Rehabil. 1997. 24:697-704.

42. Dunne SM. Millar BJ. A longitudinal study of the clinical performance of resin bonded bridges and splints. Br Dent J. 1993. 174:405-411.

43. Bascones A. Frias MC. Implants for single-tooth replacement: an up-to-date solution. Italian journal of oral implantology. 2000. 2:83-91.

SUMMARY
Nell’analisi degli Autori sono stati stabiliti i parametri economici per mettere a confronto i diversi tipi di restauro protesico nella perdita di un dente singolo. L’analisi economica CEA è un rapporto matematico che utilizza la prognosi del manufatto protesico diviso i costi e quindi stabilisce la convenienza di una riabilitazione per il paziente.
Tramite la revisione della letteratura sono state messi a confronto i dati sulla prognosi negli anni dei diversi tipi di opzione terapeutica e conoscendo i costi sono stati messi in risalto i vantaggi del ponte convenzionale e del single-tooth implant rispetto alla protesi a cantilever ed alla protesi rimovibile. Riguardo alla protesi adesiva essa è vantaggiosa se le aspettative di vita da parte del paziente per tale riabilitazione sono di 6-7 anni.